Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Нарушения, при которых ФСС отказывает в возмещении расходов». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Если работник согласен вернуть пособие, предложите ему написать заявление с просьбой удержать эту сумму при ближайшей выплате зарплаты. На основании заявления вы сможете вычесть из зарплаты любую сумму без ограничений (Письмо Роструда от 26.09.2012 N ПГ/7156-6-1).
Листок нетрудоспособности выдан с нарушением Порядка № 624н
В ходе проверок контрольный орган нередко выявляет листки нетрудоспособности, выданные с нарушениями. Так, в Постановлении АС УО от 17.02.2017 № Ф09-12390/16 по делу № А60-20699/2016 суд отказал в удовлетворении требований администрации города о признании недействительным решения ФСС о непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Причиной отказа явилось нарушение п. 11, 13 Порядка № 624н, касающееся продления листка нетрудоспособности при сроках, превышающих 15 календарных дней, без решения врачебной комиссии.
В силу п. 3 ч. 1 ст. 11 Закона № 165-ФЗ страховщики имеют право не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ. Страховщик вправе не принимать к зачету расходы, если работодатели произвели выплаты по листкам нетрудоспособности, не соответствующим установленным требованиям. В постановлении судьями было обращено внимание на то, что обязанность проверки листков нетрудоспособности для выплаты пособия лежит на администрации предприятия (работодателя), которое производит выплату пособия. Только при надлежащем исполнении этой обязанности у учреждения возникает право возмещения средств за счет ФСС, а у последнего – принятия обязательства к зачету. Вывод суда соответствует правовой позиции, изложенной в постановлениях Президиума ВАС РФ от 11.12.2012 № 10605/12, ВАС РФ от 26.11.2013 № 9383/13.
Однако не все ошибки, допущенные при выписке листков нетрудоспособности, являются существенными, о чем свидетельствует обширная судебная практика.
В Постановлении АС ЗСО от 26.04.2017 № Ф04-973/2017 по делу № А03-14272/2016 рассматривался спор по поводу ошибок, допущенных в фамилии застрахованного лица. Впоследствии медицинское учреждение выдало дубликат листка нетрудоспособности взамен испорченного. Однако ФСС его не принял, поскольку он был выдан за пределами проверяемого периода, что, по мнению страховщика, не могло свидетельствовать о несении спорных расходов именно в проверяемом периоде. Суд отказал ФСС в его требованиях, обоснованно указав, что сам по себе факт наличия ошибок в листке нетрудоспособности, допущенных медицинским учреждением, не является основанием для отказа в принятии к зачету произведенных страхователем расходов и включении данных расходов в базу для начисления страховых взносов.
Превышен размер пособия по уходу за больным ребенком
В соответствии с п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ при осуществлении ухода за больным ребенком пособие за счет средств ФСС выплачивается с учетом следующих особенностей:
-
при амбулаторном лечении за первые 10 календарных дней оно выплачивается в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица, а за последующие дни – в размере 50% среднего заработка;
-
при стационарном лечении – в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица (восемь лет и более – 100% среднего заработка, от пяти до восьми лет – 80% среднего заработка, до пяти лет – 60% среднего заработка).
Обвинение в искусственности – не редкость
Подобные споры чаще возникают в ситуации, когда сотрудницу взяли на работу незадолго до отпуска по беременности и родам. Инспекторы также стараются доказать, что трудовые отношения носили фиктивный характер, а организация создала искусственную ситуацию для получения средств ФСС. И зачастую им это удается. Наглядный пример – Постановление АС УО от 29.07.2020 № Ф09-4178/20. Женщину трудоустроили накануне декрета. При этом доказать ее фактический труд фирме не удалось. Установить ее объем работ, подлежащих выполнению исходя из должностной инструкции, нельзя. Объективной необходимости брать сотрудницу у фирмы не было. Значит, трудовые отношения фиктивны. Формального же соответствия бумаг требованиям закона недостаточно.
Но есть и обратные примеры. Взять хотя бы Постановление АС СЗО от 01.02.2021 № Ф07-15346/2020. ФСС РФ отказал в зачете (возмещении) расходов на выплату пособия сотруднице без опыта, принятой на работу накануне декрета. Но суд это не одобрил. Ведь женщина действительно выполняла свои обязанности, страховой случай наступил, а пособие выплачено.
Чем больше достоверных и непротиворечивых документов, тем выше шансы доказать реальность труда (постановления АС СКО от 21.06.2017 № Ф08-3852/2017, ФАС ЗСО от 12.03.2013 № А27-14200/2012 и др.).
Ситуация N 1. Работник возвращает полученное пособие
Принудительно взыскать с сотрудника сумму пособия вы сможете, только если докажете, что он представил вам документы с заведомо неверными сведениями или сокрыл важные данные (ч. 4 ст. 15 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ). Например, если вы получите от ФСС подтверждение того, что больничный лист фальшивый. Или же направите запрос в организацию, где работник трудился раньше, и выясните, что его справка о заработке поддельная. И из-за этого вы неверно определили сумму пособия. Имейте в виду, что при каждой выплате зарплаты вы сможете удержать с сотрудника принудительно не более 20% от причитающейся на руки суммы.
Лицом, которое отвечает за оплату больничных листов, является работодатель. Ответственность наступает в том случае, если проведенная органами Государственной трудовой инспекции проверка выявила неправомерность действий представителей организации в отношении своего работника по вопросу выплат, связанных с его временной нетрудоспособностью.
В зависимости от характера выявленных нарушений возможно привлечение к материальной, административной и уголовной ответственности (согласно статье 419 Трудового кодекса Российской Федерации).
ТК РФ Статья 419. Виды ответственности за нарушение трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права
Лица, виновные в нарушении трудового законодательства и иных актов, содержащих нормы трудового права, привлекаются к дисциплинарной и материальной ответственности в порядке, установленном настоящим Кодексом и иными федеральными законами, а также привлекаются к гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности в порядке, установленном федеральными законами.
Ознакомьтесь с перечнем случаев, при наступлении которых работодатель обязан оплатить листки нетрудоспособности (осуществить выплату страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страхового случая).
Согласно ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях:
1) утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения (далее – заболевание или травма);
2) необходимости осуществления ухода за больным членом семьи;
3) карантина застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;
4) осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;
5) долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных организациях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных в части 1 настоящей статьи, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.
Если с Вами произошел один из случаев, указанных в законе, и Вам был выдан листок нетрудоспособности, перейдите к шагу 2.
Если с Вами не происходило случаев, при наступлении которых выплачивается пособие по временной нетрудоспособности, или Вам не был выдан листок нетрудоспособности, то выплачивать пособие по временной нетрудоспособности работодатель не обязан.
Потребуйте начислить и выплатить Вам пособие по временной нетрудоспособности.
Направьте работодателю (его представителю) заявление (прилагается) с требованием начислить и выплатить Вам пособие по временной нетрудоспособности (заявление о начислении и выплате пособия по временной нетрудоспособности), приложив к заявлению необходимый пакет документов. Рекомендуется подготовить 2 экземпляра заявления: первый отдайте работодателю (его представителю), а на втором попросите поставить отметку о принятии (регистрационный номер, дата, должность, Ф.И.О. и подпись принявшего сотрудника) и оставьте у себя. В случае если работодатель (его представитель) отказывается принять заявление либо ставить отметку о принятии, отправьте заявление заказной корреспонденцией (письмом) с уведомлением о вручении и описью вложения.
Примечание: для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности необходимо представить:
— справку (справки) о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, в том числе с предыдущих мест работы.
Если пособие по временной нетрудоспособности начислено и выплачено не будет, перейдите к шагу 5.
Что Фонд потребует заплатить
Недоимка по взносам в сумме пособия и пени на нее
Их нужно будет заплатить, если вы зачли выплаченное пособие в счет уплаты начисленных страховых взносов в части ФСС (Части 1, 2 ст. 4.6 Закона N 255-ФЗ; ч. 2 ст. 15 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах…» (далее — Закон N 212-ФЗ)), а Фонд при проверке отказал в зачете. Получается, что вы недоплатили страховые взносы в размере пособия. Ставка пеней — 1/300 ставки ЦБ РФ за каждый день просрочки (Часть 6 ст. 25 Закона N 212-ФЗ). Также Фонд может начислить штраф за недоплату взносов — 20% от их суммы (Часть 1 ст. 47 Закона N 212-ФЗ).
Незачтенную сумму нужно показать в строке 5 таблицы 1 расчета по форме-4 ФСС (Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 156н) за период, в котором ФСС вынес решение об отказе в зачете.
А вот если вы решите оспорить отказ ФСС в суде и вам удастся это сделать, то и пени платить не придется. Если же отказ обоснован и вам удастся взыскать сумму пособия с виновных работника или медучреждения, то можете попытаться получить с них и сумму начисленных вам пеней — в составе причиненного вам ущерба (Статья 15 ГК РФ; ст. 238 ТК РФ).
В ситуации, когда вы подавали в Фонд документы на возмещение расходов (Часть 2 ст. 4.6 Закона N 255-ФЗ) и Фонд отказал в возмещении, пени платить не нужно и штрафа не будет — ведь недоимка по взносам не возникла.
Страховые взносы с суммы пособия и снова пени
Проверяющие из ФСС и ПФР наверняка будут настаивать на том, что на невозмещенную (незачтенную) сумму пособия следует начислить страховые взносы: и «обычные» — в ПФР, ФСС, ФОМС, и по несчастным случаям. Они расценят невозмещенное пособие как обычную выплату в рамках трудовых отношений, а такие выплаты облагаются взносами (Часть 1 ст. 7 Закона N 212-ФЗ; п. 1 ст. 20.1 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее — Закон N 125-ФЗ)).
А поскольку взносы следует платить за тот период, в котором начислены выплаты работнику (Части 1, 3 ст. 8 Закона N 212-ФЗ), инспекторы еще насчитают и пени, «накапавшие» за прошедшее с тех пор время (Часть 1 ст. 25 Закона N 212-ФЗ; п. 1 ст. 22.1 Закона N 125-ФЗ), а также могут начислить штрафы за неуплату взносов (Часть 1 ст. 47 Закона N 212-ФЗ; абз. 5 п. 1 ст. 19 Закона N 125-ФЗ).
После того как вы начислите взносы, следует подать уточненные расчеты по форме-4 ФСС и РСВ-1 ПФР (Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 12.11.2009 N 894н) за тот период, в котором вы выплатили работнику деньги в качестве пособия (Часть 1 ст. 17 Закона N 212-ФЗ).
Что нужно подготовить для возмещения затрат в ФСС
Возмещение пройдет, только если работодатель предоставит в территориальный Фонд социального страхования полный пакет документов-оснований.
Главные бланки — это заявление о выделении средств (компенсации, возмещении), справка-расчет и расшифровка расходов. Все формы рекомендованы. Если у страхователя есть необходимость, он может доработать регистры под свою компанию, предоставив пояснения в ФСС.
Справка-расчет и расшифровка расходов — это аналоги таблиц 1 и 2 из предыдущей формы отчета 4-ФСС. В справочном материале (аналогичном таблице 1), который готовят для целей возмещения расходов, указывают:
- общую величину долга на начало и конец отчетного периода (месяца, квартала, полугодия);
- итоговую сумму начисленных страховых взносов;
- дополнительные начисления;
- не принятые к возмещению расходы;
- средства, потраченные на нужды соцобеспечения.
И это далеко не все, что можно указать в справке. Еще раз повторимся — форма не унифицирована, и если у вас есть потребность включить информацию, связанную с отраслевой спецификой, включайте и обосновывайте изменения бланка.
Расшифровка расходов (аналогичная таблице 2) представляет собой полную детализацию всех страховых затрат работодателя. Это важный нюанс — многие по ошибке включают в расшифровку только те расходы, которые планируют компенсировать.
Заявление на выделение средств — это прямое обращение к страховому органу. Суть заявления — возмещение расходов, поэтому в тексте указываем все сопутствующие сведения. Прописываем полное наименование страхователя, причину обращения, сумму затрат к возмещению и реквизиты для перечисления денег.
Последняя составляющая обращения за компенсацией расходов — это сопроводительная документация. Страхователь должен обосновать издержки на соцобеспечение своих сотрудников, поэтому предоставить придется все бланки, подтверждающие произведенные платежи. Вот что потребует у вас ФСС:
- Временная нетрудоспособность: трудовая книжка или трудовое соглашение с сотрудником, больничный лист, расчет компенсации.
- Беременность и роды: трудовая книжка или соглашение, больничный лист из женской консультации, расчет пособия, справка о постановке на учет в ранние сроки беременности, заявление и приказ о предоставлении отпуска по беременности и родам.
- Единовременное пособие при рождении ребенка: трудовая книжка или соглашение, справка из ЗАГСа о рождении ребенка, заявление о компенсации, справка от второго супруга о том, что его работодатель не платил аналогичное пособие.
- Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет: трудовая книжка или соглашение, расчет выплаты, свидетельство о рождении, справка от второго супруга о том, что его работодатель не платил аналогичное пособие.
- Соцпособие (погребение): трудовая книжка или соглашение, справка из ЗАГСа, заявление.
Страхователь может компенсировать и оплату дополнительных выходных дней одному из родителей, если ему потребовался уход за детьми-инвалидами, не достигшими совершеннолетия.
Как получить выплату по больничному листу?
Рассмотрим вопросы, касающиеся оплаты больничных листов застрахованных лиц. На первый взгляд кажется, какие здесь могут быть вопросы: «взносы в ФСС перечисляются – заболел – обязаны оплатить больничный». Однако, не всегда все так однозначно и возникают различные неприятные ситуации.
Стоит отметить, что право на получение пособия, в связи с временной нетрудоспособностью, имеют застрахованные лица не только в случае своей нетрудоспособности, но и в иных случаях, предусмотренных законом, в том числе, если необходимо ухаживать за больным членом семьи; если застрахованное лицо на карантине и в других случаях.
ВНИМАНИЕ: наш адвокат по трудовым спорам добьется выплаты по больничным листам: профессионально, на выгодно согласованных с Вами условиях и в срок!!!
Если компанию обвинили в создании искусственной схемы
Даже если больничный лист оформлен идеально, у Фонда соцстраха есть еще одна причина отказа в возмещении пособия (речь идет о пособии по беременности и родам) — создание искусственной схемы для получения пособий за счет ФСС России.
Перечислим основные причины, по которым Фонд считает возмещение пособия необоснованным: работница принята за несколько дней до декрета; работница не имеет соответствующего образования, по данной специальности ранее не трудоустраивалась; после ухода работницы в отпуск по беременности и родам другие сотрудники на данную должность не принимались; представленные доказательства не подтверждают факт выполнения работницей трудовых обязанностей в компании.
При таких обстоятельствах суд примет сторону Фонда (см., например, постановления ФАС Поволжского округа от 14.05.2014 № А12-20205/2013, Волго-Вятского округа от 31.03.2014 № A11-4909/2013).
На сегодняшний день имеется обширная судебная практика в пользу страхователей по делам, связанным с доказыванием обоснованности предъявления к возмещению расходов на выплату пособия по беременности и родам.
Высшие судьи не раз отмечали, что трудоустройство перед декретом, как и выплата более высокой по сравнению с другими работниками заработной платы, не свидетельствует о создании работодателем схемы незаконного возмещения расходов из средств социального страхования (определения ВАС РФ от 16.07.2009 № ВАС-6566/09, ВС РФ от 25.02.2016 № 301-КГ15-20025). При этом беременность не может служить основанием для отказа в заключении трудового договора (ч. 3 ст. 64 ТК РФ).
Основными причинами для отмены решения ФСС России является наличие документов, которые позволяют определить трудовую занятость работника, объем выполняемой им работы и получаемых доходов, а также сделать вывод о долгосрочных отношениях компании с его контрагентами и, как следствие, о реальном и стабильном источнике доходов работников компании.
Таким образом, если компания документально подтвердит факты реальных трудовых отношений, наступления страхового случая и выплаты данной работнице пособия по беременности и родам, суд признает неправомерным отказ Фонда в части возмещения произведенных страхователем расходов по обязательному социальному страхованию. Поэтому доводы Фонда о неправомерном возмещении за счет средств фонда расходов по выплате пособия по беременности и родам судами отклоняются (постановления АС Уральского округа от 10.06.2016 № А07-24330/2015, ФАС Западно-Сибирского округа от 08.05.2014 № А70-6221/2013). Аналогичные ситуации были причиной баталий и в других судебных решениях (постановления АС Северо-Западного округа от 10.05.2016 № А21-5005/2015, Северо-Кавказского округа от 15.01.2016 № Ф08-9278/2015).
Кроме того, вопросы наличия либо отсутствия у работодателя-страхователя экономической целесообразности при выборе источника заработной платы также не отнесены к компетенции ФСС России (решение АС г. Москвы от 20.05.2014 № A40-26909/14). По смыслу правовой позиции Конституционного суда РФ, выраженной в постановлении от 24.02.2004 № 3-11, судебный контроль не призван проверять экономическую целесообразность решений, принимаемых субъектами предпринимательской деятельности, которые в сфере бизнеса обладают самостоятельностью и широкой дискрецией, поскольку в силу рискового характера такой деятельности существуют объективные пределы в возможностях судов выявлять наличие в ней деловых просчетов.
В постановлении от 19.07.2011 № 282/11 Президиум ВАС РФ выделил четыре условия, необходимых для возмещения страхователю расходов по обязательному социальному страхованию: между страхователем и застрахованным лицом имелись трудовые отношения; работнице выплачивалась зарплата; наступление страхового случая подтверждено листком нетрудоспособности; документально подтверждена выплата пособия застрахованному лицу.
Второй платеж, связанный с возмещением ущерба ФСС
Работодатель обязан не только заплатить штраф за ошибки, но и возместить фонду излишне понесенные им расходы. При этом нужно учитывать действующий порядок их возмещения (пп. 6.1 п. 2 ст. 4.1 Закона № 255-ФЗ).
ФСС обнаруживает ошибку при проверке. При выездной или камеральной проверке ФСС может обнаружить, что работодатель подал неполную или недостоверную информацию. Если такие ошибки привели к переплате социального пособия, инспекторы вправе вынести решение о том, что работодатель обязан возместить эту переплату.
ФСС выносит решение о возмещении. Решение о таком возмещении ФСС передает работодателю электронно по ТКС не позже 5-ти рабочих дней после его вынесения. Решение вступает в законную силу через 10 рабочих дней после его вручения работодателю. Затем фонд направляет ему требование возместить излишне понесенные расходы.
Работодатель исполняет требование. В требовании указываются сроки добровольного возмещения, суммы и реквизиты для перечисления денег. Если работодатель добровольно не исполняет требование, ФСС обращается с судебным иском о принудительном взыскании убытков.
Исправление ошибки в исчислении пособия
Когда страхователь успевает исправить направленную в ФСС неверную информацию до того, как лишнее пособие будет выплачено сотруднику, то нет оснований, чтобы взыскивать ущерб. Но когда пособие уже выплатили, подача в ФСС корректирующей информации приведет к процедуре взыскания ущерба. Однако, это не будет влиять на размер компенсации.
Нужно учесть, что самостоятельные корректировки повлияют на размер штрафа. Это действие считается обстоятельством, которое смягчает ответственность, поскольку их перечень — открытый (п. 4 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ, пп. 4 п. 1 ст. 26.26 Закона № 125-ФЗ). Соответственно, штраф будет снижен как минимум в два раза (п. 4 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ, п. 5 ст. 26.26 Закона № 125-ФЗ).
Работодатель не сможет отнести на расходы штраф за отправку недостоверной информации, а также суммы возмещения, перечисленные по требованию ФСС. К затратам запрещено относить не только санкции, но и возмещение ущерба, которое перечисляется во внебюджетные фонды (п. 2 ст. 270 НК).
Не оплатят больничный, так как не выдали лист
Работнику не стоит рассчитывать на оплату времени нетрудоспособности, если он не сможет представить документ, на основании которого это делается, то есть сам больничный листок. Закон предусматривает отказ в оформлении листка по ряду причин:
Это важно знать: Дадут ли больничный беременной без температуры
- врач при обращении к нему за консультацией не выявил заболевания в результате ошибки пациента либо сознательного симулирования;
- санаторное лечение без соответствующего врачебного направления;
- пропуск работы из-за кратковременных медицинских манипуляций, проводящихся разово, таких как прививка, промывание, ингаляция и т.п.;
- плановый медосмотр сотрудников, положенный по требованиям данной организации.
Лист не могут выдать некоторые категории медработников, так что обращаться к ним за больничным бессмысленно:
- медики скорой и неотложной помощи;
- врачи на станциях переливания крови;
- доктора из приемных отделений;
- работники медико-профилактических учреждений.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Закон разрешает оспорить невыдачу больничного листка у вышестоящего руководителя отказавшего врача либо в Фонде социального страхования. Но нужно точно быть уверенным в нарушении своих прав: не всегда оспаривание приведет к оформлению желанного листка.
За дни нетрудоспособности, начиная с 4, пособие выплачивает ФСС. Чтобы понять, что деньги задерживаются, определим срок, когда они должны поступить.
При системе прямых выплат фирма не позднее 5 календарных дней после получения больничного листа должна передать в фонд все нужные сведения (о листке нетрудоспособности, о страховом стаже работника, о среднем заработке, необходимом для расчета суммы пособия).
ФСС должен перечислить деньги в течение 10 календарных дней со дня получения этих сведений.
Значит, деньги от фонда должны поступить не позднее 15 календарных дней после того, как работник принес свой бюллетень в бухгалтерию.
Запомните, все сроки – передача сведений в ФСС, выплата средств как фирмой, так и фондом – установлены не в рабочих, а в календарных днях.
Пример. Выплата больничного пособия отделением фонда Работник принес в бухгалтерию больничный лист 1 декабря 2021 г. Бухгалтер должен не позднее 5 декабря передать сведения о больничном в отделение фонда. Фонд должен перечислить пособие не позднее 15 декабря 2021 г.